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          醫院管理核心課程 未授權不在網上發表 醫院材料準備與評價標準 核心內容操作方法 深度演練 授課大綱 評審材料準備 評審資料的主要依據 評審資料目錄的編制 評審資料建立和收集 評審過程中出現的問題 評審章節編撰概述 醫院評審評價六個的重點 4個靈活性重點考核 第一章 醫院功能任務 第二章 醫院服務 PDCA循環 全面質量管理活動的全部過程,就是計劃的制訂和組織實現的過程,這個過程按照PDCA循環,周而復始地運轉。 PDCA循環主要包括四個階段:計劃(Plan)、實施(Do)、檢查(Check)和處理(Action) 完成后能達到的標準 1-5條-C標準 6-9條-B標準 10-  A標準 各類醫院評審的基本材料與關鍵詞 1、各類執行標準(醫院、科室) 2、操作規程 3、操作流程 4、醫院組織工作圖、原理圖與重要的警示圖和標志性標識、標牌 5、科室前十名疾病臨床路徑與單病種核算執行情況報告 6、單項工作中長期年度季度和月周工作計劃 7、單項工作實施方案(實施內容、過程、結果、效果分析)、工作預案、應急預案(總體預案、職能部門預案、各科的?祁A案) 各類醫院評審的基本材料與關鍵詞 8、各項實施方案、詳細記錄和例排表工作進度表(四大關鍵點:院領導查房記錄;院周會議記錄;黨委記錄、黨總支記錄;工會、共青團的記錄、大事記錄) 9、各項工作總結報告(單項性總結-重要的書面材料[手寫、打印]) 10、評估報告(數據分析、有卡方值、P值;方塊圖、曲線圖、行對照分析) 11、分析報告、數據分析 12、實施效果分析報告(有成效) 13、第三方滿意率調查(體現患者滿意度、員工滿意度、社會滿意度) 各類醫院評審的基本材料與關鍵詞 14、監管與被監管 15、需要達標的質量監測指標 16、醫院內各類管理委員會(100多個) 17、知曉率(考核、抽查、檢查) 18、信息化(定期分析[一年二次]、反饋、整改、提高;有追蹤和成效評價-倒查法) 兩句永遠使你頭痛的話 1、定期分析、反饋、整改、提高; 2、有追蹤和成效評價 院部、職能科室要編的八大關鍵材料 1、編制應急預案 2、醫院制度匯編 3、醫院崗位職責匯編或崗位說明匯編 4、醫院各類委員會 5、五年內成果、專利、論著、論文、鑒定證書清單 6、醫院人員擔任院外各類學術任職匯總-地區以上 7、科室診療常規 8、科室診療技術指南 第三章 患者安全目標 第四章 醫療質量安全管理與持續改進 第五章 護理管理與質量持續改進 第六章 醫院管理 第七章 醫院運行、醫療質量與安全監測指標 評審材料準備 評審資料的主要依據 來源于衛生部二三級綜合醫院評審標準(2011年版) 評審資料目錄的編制 主要包括二部分: 各科室的基礎資料目錄 創建辦公室的醫院評審資料目錄 科室的資料目錄主要為二部分: 各職能科室 臨床醫技科室 具體要求: 提供一套操作性強、切實可行的收集資料指引   評審資料目錄的編制 臨床科室主要包括十大項關鍵性資料: 科室人員構成花名冊-按細則要求執行 工作計劃-各單項性的,約180個 工作總結-各單項性的 人才培養計劃-各單項性的 各種制度-共270多個 評審資料目錄的編制 6、崗位職責-崗位說明書 7、技術水平-獎勵證書、鑒定證書、專利證書 8、實施情況-實施安排、步驟、結果 9、制度落實的記錄 10、科室有關的護理和院內感染等 評審資料目錄的編制 二個基本標準: 科室目錄要求盡量系統、完整 醫院評審目錄要求分類更細化,條目更清晰。 作為醫院評審資料目錄,按等級醫院評審標準一、二、三類指標要求制定: 一類指標目錄按否定指標設立 二類指標目錄按準入指標設立 三類指標目錄則分解成 行政組 臨床組 醫技組 綜合組4大塊,每組按評分指標設立 評審資料建立和收集 創建辦對各科室上交的評審材料提出三項嚴格要求: 以求真實、準確地反映醫院工作的全貌 內容詳實完整,門類齊全 為保證資料的規范化、標準化,嚴把資料質量關 評審資料建立和收集 四條具體關鍵性要求: 對所有紙質材料統一用A4紙,不同規格紙張用A4紙標襯 提供復印件要求內容清楚、文字清晰,并標明原件出處 提供照片和光盤等存儲介質的,一律要求附紙質材料并有簡潔的文字說明  評審資料建立和收集 一律要求提供原件的五項內容 科研成果 業務數據報表 病歷 院務會議紀錄 總值班記錄等 評審資料建立和收集 上報材料基本管理方法: 對各科室移交的資料,需先經各科室負責人簽字確認后,再填寫移交收條,雙方簽名,一式二份,從而保證了資料的準確和完整 進行資料分類登記造冊 將匯集的全部評審材料按檔案管理要求進行管理,并根據等級醫院評審標準一、二、三類指標要求分別進行整理、分類、標識和組卷。 評審資料建立和收集 4、對照不同指標材料分別采用紅、黃、藍三色的檔案盒來區別和排列 5、盒脊背打印對應指標的標題和醫院院徽標記 6、盒內有材料目錄,并按目錄內容逐項依次存放 總之,使檢查人員查看資料一目了然,非常清晰    評審資料建立和收集-重點病歷(兩年) 1、死亡病歷-不論何時,無討論、小結、死亡記錄等-丙級病歷; 2、病危病重病歷-三級查房; 3、潛在性醫療糾紛病歷-內緊外松; 4、大額病歷-藥品使用≤37%; 5、深層次的病歷; 三種外科病歷必查 1、非計劃手術的病歷; 2、重復手術的病歷; 3、再次手術的病歷; 一些必要的準備 1、提前三個月完成所有資料準備,其中三次自查、互查;二次同類級別的專家摸擬檢查;寫出時間倒排表,嚴格按時間進度推進 2、提前三個月完成房屋改建、粉刷、設備調試和各種維修 3、高管人員應早(原則為15天前)主動與評審組工作人員取得聯系,需要得知以下信息:時間安排(3-5天)、工作安排、人員安排(10-20人),切莫鋌而走險 評審過程中出現的問題 常見的五個記錄和專家不同態度: 不及時記錄(記錄應包括的內容:主持人、時間、地點、發言人、形成的結果) 無內容記錄 回顧性記錄(如可能、大概、也許) 突擊性記錄 “編寫”記錄 健全組織、明確職責 成立二級組織: 醫院創建辦公室 各?菩〗M 具體職責: 創建辦成員:全程負責全院等級醫院資料的收集、整理、分類、編排目錄、保管、利用及檔案指導工作 各?菩〗M成員:負責各科室的基礎資料的建立和收集    醫院評審體現軟實力20個核心內容(一) 承擔質控中心或質控任務 承擔衛生部?婆嘤柣厝蝿眨l生廳 承擔相關工作試點任務:一項以上試點任務 國家臨床重點?疲韩@得1個項目以上-?浦行、專病中心、重點? 醫療質量萬里行活動效果明顯:總評分在前25名 優質護理服務示范工程:單項評價前10名 實施臨床路徑 抗菌素臨床應用管理規范-分級管理、標本送檢、使用率逐漸下降 醫院近三年無安全責任事故:有一起為即為零分 無重大醫療過失行為醫療責任事故:有一起此項零分 醫院評審體現軟實力20個核心內容(二) 平安醫院達標 完成重大醫療保障任務 醫院感染管理嚴格 衛生支農效果顯著-要核查、買設備并培訓 落實醫學檢查互認工作 科學合理用血 推進預約掛號工作:增加50%醫師出診量、實現3個月預約 重要信息報送準時準確 受到衛生部、市表彰:2009、2010、2011年三個年度1次以上 (30個以上/年) 病案首頁符合率:大于95% 評價要素與方法 重要說明與標準: 二級醫院 是向含有多個社區的地區(人口一般在數十萬左右)提供醫療為主 兼顧預防、保健 康復醫療服務 承擔一定教學和科研任務的綜合或?频牡貐^性醫療機構 評價要素與方法 本標準中,“縣醫院”為政府舉辦的縣域內醫療衛生中心 應結合當地疾病譜特點 重點加強嚴重危及當地人民群眾健康的疑難病救治及危急重癥患者搶救能力 同時,承擔對鄉鎮衛生院、村衛生室的業務技術指導和衛生人員的進修培訓 第一章 醫院功能任務 評價要素與方法 一、醫院設置、功能和任務符合區域衛生規劃和醫療機構設置規劃的定位和要求 (一)醫院的功能、任務和定位明確,保持適度規模。 (二)主要承擔常見病、多發病、部分疑難病的診療工作,兼顧預防、保健、康復功能,可提供24小時急危重癥診療服務。 評價要素與方法 (三)臨床科室診療科目設置、人員梯隊與診療技術能力達到省級衛生行政部門規定的二級醫院標準。 (四)醫技科室服務能滿足臨床科室需要,項目設置、人員梯隊與技術能力達到省級衛生行政部門規定的二級醫院標準。 二、科學規范的內部管理機制 (一)堅持公立醫院公益性,把維護人民群眾健康權益放在第一位。 評價要素與方法 (二)按照省級衛生行政部門規定,實施住院醫師規范化培訓工作。 (三)將推進規范診療、臨床路徑管理和單病種質量控制,作為推動醫療質量持續改進的重點項目。 (四)提高工作績效,優化醫療服務系統與流程,縮短平均住院日、縮短患者就醫等候時間。 評價要素與方法 (五)按照《國家基本藥物臨床應用指南》、《國家基本藥物處方集》及醫療機構藥品使用管理有關規定,規范醫師處方行為,確;舅幬锏玫絻炏群侠硎褂。 (六)嚴格控制公立醫院開展特需服務。 三、承擔政府指令性任務 (一)根據政府指令承擔對口支援基層醫療機構的工作,納入院長目標責任制與醫院年度工作計劃,有實施方案,專人負責。 評價要素與方法 (二)根據《中華人民共和國傳染病防治法》和《突發公共衛生事件應急條例》等相關法律法規承擔傳染病的發現、報告、救治、預防等任務。 (三)開展健康教育、健康咨詢等多種形式的公益性社會活動。 (四)根據《統計法》與衛生行政部門規定,完成醫院基本運行狀況、醫療技術、診療信息和臨床用藥監測信息等相關數據報送工作,數據真實可靠。 考評實例:1.4.2.1評價要素與方法 【C】 1.有醫院應急工作領導小組,負責醫院應急管理。 2.有醫院應急指揮系統,院長是醫院應急管理的第一責任人。 3.主管職能部門負責日常應急管理工作。 4.有各部門、各科室負責人在應急工作中的具體職責與任務。 考評實例:1.4.2.1評價要素與方法 5.醫院總值班有應急管理的明確職責和流程。 6.有應急隊伍,人員構成合理,職責明確。 7.相關人員知曉本部門、本崗位的履職要求。 考評實例:1.4.2.1評價要素與方法 【B】符合“C”,并 1.有院內、外和院內各部門、各科室間的協調機制,有明確的協調部門和協 調人。 2.有信息報告和信息發布相關制度。 3.應急隊伍組成垂直和水平關系明晰,跨度合理,覆蓋應急反應的各個方面, 確保應急行動的協調和高效,能夠得到后勤系統和醫學裝備部門的支持。 考評實例:1.4.2.1評價要素與方法 【A】符合“B”,并 1.有應急演練或應急實踐總結分析,對應急指揮系統的效能進行評價,持續改進應急管理工作。 2.有新聞發言人制度,根據法律法規和有關部門授權履行信息發布。 評價要素與方法 四、應急管理 (一)遵守國家法律、法規,嚴格執行各級政府制定的應急預案。服從指揮調度,承擔本縣域內突發公共事件的緊急醫療救援任務和配合突發公共衛生事件防控工作。 (二)建立醫院應急工作領導小組,落實責任,建立并不斷完善醫院應急管理機制。 (三)醫院有明確的應對主要突發事件策略,建立醫院應急指揮系統,制定和完善各類應急預案,提高快速反應能力。 評價要素與方法 (四)開展應急培訓和演練,提高各級、各類人員的應急素質和醫院的整體應急能力。 (五)合理進行應急物資和設備的儲備。 五、臨床醫學教育及科研 (一)承擔政府分配的培養基層醫療機構(鄉鎮衛生院、村衛生室)人才的指令性任務,制定相關的制度、培訓方案,并有具體措施予以保障。 考評實例:1.4.3.2 評價要素與方法 1.4.3.2 編制各類應急預案。(★) 考評實例:1.4.3.2 評價要素與方法 【C】 1.根據災害脆弱性分析的結果制訂各種專項預案,明確應對不同突發公共事 件的標準操作程序。 2.制訂醫院應對各類突發事件的總體預案和部門預案,明確在應急狀態下各個部門的責任和各級各類人員的職責以及應急反應行動的程序。 考評實例:1.4.3.2 評價要素與方法 3.有節假日及夜間應急相關工作預案,配備充分的應急處理資源,包括人員、 應急物資、應急通訊工具等。 評價要素與方法 (二)承擔醫學院校醫學生的臨床教學和實習任務或承擔本地區全科醫師培養任務。 (三)有制度保障開展衛生技術人員的繼續醫學教育工作。 (四)有制度支持鼓勵醫務人員參與,開展與本區域常見病、多發病相關的調查研究,并提供適當的經費、條件與設施,取得成果。 評價要素與方法 六、具有承擔公立醫療衛生中心功能任務的能力和資源(可選,縣醫院為必選) (一)承擔公立醫療衛生中心的功能和任務。 (二)在主管部門組織下,承擔建立與完善以鄉鎮衛生院、村衛生室為基礎的農村三級醫療 評價要素與方法 衛生服務網絡。 (三)學科專業設置與診療技術能力在同級醫院中具有明顯優勢。 (四)根據政府指令,接受城市三甲醫院對口支援的醫院,力爭達到二級甲等級別,應將“達標工作”任務作為院長目標責任制與醫院年度工作計劃,有實施方案,專人負責。 第二章 醫院服務 評價要素與方法 一、預約診療服務(可選,縣醫院為必選) (一)實施多種形式的預約診療與分時段服務,對門診和出院復診患者實行中長期預約。 (二)有預約診療工作制度和規范,有操作流程,逐步提高患者預約就診比例。 (三)有改善門診服務、方便患者就醫的績效考評和分配政策,支持醫務人員從事晚間門診和節假日門診。 評價要素與方法 (四)建立與上級對口支援醫院以及掛鉤合作的基層醫療機構的預約轉診服務。 二、門診流程管理 (一)優化門診布局結構,完善門診管理制度,落實便民措施,減少就醫等待,改善患者就醫體驗。 (二)公開出診信息,保障醫務人員按時出診,遇有醫務人員出診時間變更應提前告知患者。提供咨詢服務,幫助患者有效就診。 評價要素與方法 (三)根據門診就診患者流量調配醫療資源,做好門診和輔助科室之間協調配合。 (四)根據門診就診患者流量配套醫療資源。有改善門診服務、方便患者就醫的績效考評和分配政策。支持醫務人員從事晚間門診和節假日門診。 評價要素與方法 三、急診綠色通道管理 (一)合理配置急診資源,配備經過專業培訓、勝任急診工作的醫務人員,配置急救設備和藥品,符合《急診科建設與管理指南(試行)》的基本要求。 (二)落實首診負責制,與基層醫療機構建立急診、急救轉接服務制度。 (三)加強急診檢診、分診,急危重癥患者與一般急診患者分區救治,及時救治急危重癥患者,有效分流非急危重癥患者。 評價要素與方法 (四)建立急診住院和手術的“綠色通道”,建立創傷、農藥中毒、急性心肌梗死、腦卒中、高危妊娠孕產婦等重點病種的急診服務流程與規范,需緊急搶救的危重患者可先搶救后付費,保障患者獲得連貫醫療服務。 (五)開展急救技術操作規程的全員培訓,實行合格上崗制度。 (六)科主任、護士長與具備資質的人員組成質量與安全管理小組,能用核心制度、 實例:2.3.2.1 加強急診檢診、分診,落實首診負責制,及時救治急危重癥患者(★) 實例:2.3.2.1評價要素與方法 【C】 1.有專人負責急診檢診、分診工作,有效分流非急危重癥患者。 2.落實首診負責制,急危重癥患者實行“先搶救、后付費”。 3.落實急會診制度,保障急危重癥患者得到及時救治。 實例:2.3.2.1評價要素與方法 4.建立急危重癥患者搶救協作協調機制,保障患者優先收住入院,制定急診科與 120 急救中心、基層醫療機構急診患者轉接流程,保障患者得到連貫搶救治療,保持綠色通道暢通。 【B】符合“C”,并 急診搶救登記完善,病歷資料完整,入院、轉診、轉科有病情交接。 “120”和“999” 急救服務標準統一 北京市出臺《北京市院前醫療急救工作相關標準及規范》 每輛值班救護車要配備醫生、護士、司機、擔架員各1名 每輛急救車上要配備 心電圖機 多功能除顫器 血壓計 頸托等,共分4大類幾十種 每輛車上都要有800兆無線手臺 “120”和“999” 急救服務標準統一 每個急救站要有 1輛值班救護車和1輛備用救護車 司機至少具有3年以上安全駕駛記錄    急救人員的規范用語和禁用語 禁用語 太胖了,血管都找不到” “你這人怎么回事,這么不配合” “趕快給我結費” 價格公示及投訴電話 須在急救車的明顯位置粘貼價格公示 公布常用的收費標準 舉報電話“12358” 本醫療機構的投訴電話 出車時間上要求 到2012年年底 10秒鐘內接聽,2分鐘內出車 救護車到達現場時間,中心城區15分鐘,郊區20分鐘,邊遠山區30分鐘 急救呼叫滿足率達到95% 評價要素與方法 崗位職責、診療規范與質量安全指標來加強急診質量全程監控管理與定期評價,促進持續改進。 四、住院、轉診、轉科服務流程管理 (一)完善患者入院、出院、轉科服務管理工作制度和標準,改進服務流程,方便患者。 (二)為急診患者入院制定合理、便捷的收入院制度與程序。危重患者應先搶救并及時辦理入院手續。 門診量提升關鍵及操作 一、分樓層掛號、劃價收費,在盡可能開足窗口的前提下實行彈性工作制,提前半小時上班 改善高峰期醫技檢查流程: 二、在增加工作單元的同時實行大型檢查錯時制: 上午7時30分~8時30分和下午時間主要為住院病人服務 上午8時30分后主要為門診病人服務 公示服務、限時服務、預約服務 評價要素與方法 (三)在國家基本醫療保障制度框架內,在主管部門組織下,醫院應建立與實施雙向轉診制度。 (四)加強轉診、轉科患者的交接管理,及時傳遞患者病歷與相關信息,為患者提供連續醫療服務。 (五)加強出院患者健康教育和隨訪預約管理,提高患者健康知識水平和出院后醫療、護理及康復措施的知曉度。 評價要素與方法 五、基本醫療保障服務管理 (一)有各類基本醫療保障服務的管理制度和相應保障措施,嚴格服務收費管理,方便患者就醫。 門診量提升關鍵及操作 三、增添檢驗報告自動打印系統,實行24小時檢驗報告發放制度 四、各類標牌、流程明白引導 五、電子喊號系統自動呼叫 六、設立院長代表協調員 七、豐富一站式服務內涵 為病人提供輪椅、雨傘、老花鏡等便民服務的同時 提供住院病歷復印等醫療文書許可服務,以及醫保、農保等政策咨詢 門診量提升關鍵及操作 八、該院實施專家全日制門診,滿足了路遠患者的就醫需求,使患者診療的連續性得到保障 九、實施周末專家門診,同時采取免掛號費的優惠舉措,引導病人周日就診 十、開設幾十余種專病門診,實行專病專治 十一、為慢性病患者或復診患者提供免費處方服務 十二、增設名專家會診中心和VIP門診,滿足不同層次患者的就醫需求 評價要素與方法 (二)公開醫療服務收費標準,公示基本醫療保障支付項目。 (三)保障各類基本醫療保障制度參加人員的權益,強化參;颊咧橥。 六、保障患者的合法權益 (一)醫院有相關制度保障患者及其家屬充分了解其權利。 (二)主管醫師應采取恰當方式、使用易懂語言,向患者、家屬或委托代理人說明病情及治療方式、特殊治療及處置,并獲得 醫院服務創新21條:門診量提升關鍵及操作 十七、成立了客戶服務部,對所有出院病人開展三級隨訪 病人出院一周內,由床位醫生通過電話進行一級隨訪,指導病人治療用藥、康復鍛煉、門診復診等 病人出院兩周內,隨訪中心通過電話和短信進行二級隨訪,征求病人對醫院醫療護理服務等各項工作的意見和建議,同時督察一級隨訪是否落實 病人出院一月內,醫院行風辦隨機抽取一定區域(以農村病人為主)一定比例(每月150名左右)的病人進行三級隨訪——家訪 考評實例:2.6.1.1 2.6.1.1 患者或其近親屬、授權委托人對病情、診斷、醫療措施和醫療風險等具有知情選擇的權利 醫院有相關制度保證醫務人員履行告知義務。(★)。 考評實例:2.6.1.1評價要素與方法 【C】 1.有保障患者合法權益的相關制度并得到落實。 2.醫務人員尊重患者的知情選擇權利,對患者或其近親屬、授權委托人進行病情、診斷、醫療措施和醫療風險告知的同時,能提供不同的診療方案。 3.醫務人員熟知并尊重患者的合法權益。 考評實例:2.6.1.1評價要素與方法 【B】符合“C”,并 1.患者或近親屬、授權委托人對醫務人員的告知情況能充分理解并在病歷中體現。 2.職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結、反饋,有改進措施。 【A】符合“B”,并 持續改進有成效。 評價要素與方法 其同意,說明內容應有記錄,并履行書面知情同意手續。 (三)開展實驗性臨床醫療(臨床人體試驗)應嚴格遵守國家法律、法規及部門規章,有審核管理程序,并征得患者書面同意。 (四)保護患者的隱私權,尊重民族習慣和宗教信仰。 (五)醫院針對醫務人員開展維護患者合法權益、醫患溝通等培訓,相關醫務人員能夠知曉并遵循。 門診量提升關鍵及操作 預約門診不斷推出四大門診: 專家全日制門診 周末專家門診 專病門診 名專家會診中心 VIP門診 門診量提升關鍵及操作 十三、八大固定流動載體載體,全方位群眾選擇和預約 利用醫院網站 門診電子顯示屏 專家信息一覽表 候診區域展架 宣傳板 院報 專家名片 科室三折頁 評價要素與方法 七、投訴管理 (一)貫徹落實《醫院投訴管理辦法(試行)》,實行“首訴負責制”,設立或指定專門部門統一接受、處理患者和醫務人員投訴,及時處理并答復投訴人。 (二)公布投訴管理部門、地點、接待時間及其聯系方式,同時公布上級部門投訴電話。建立健全投訴檔案,規范投訴處理程序。 (三)根據患者和醫務人員投訴,持續改進醫療服務。 考評實例:評價要素與方法 2.7.1.1 貫徹落實《醫院投訴管理辦法(試行)》,實行“首訴負責制” 設立或指定,專門部門統一接受 處理、患者和醫務人員投訴 及時處理并答復投訴人。 (★) 考評實例:評價要素與方法 【C】 1.有專門部門統一受理、處理投訴。 2.有投訴管理相關制度及明確的處理流程。 3.有明確的投訴處理時限并得到嚴格執行。 考評實例:評價要素與方法 【B】符合“C”,并 1.實行“首訴負責制”,科室、職能部門處置投訴的職責明確,有完善的投訴協調處置機制。 2.有配置完善的錄音錄像設施的投訴接待室。 3.職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結、反饋,有改進措施。 【A】符合“B”,并持續改進有成效。 門診量提升關鍵及操作 十四、將大?菩?聘臑閺妼?,大綜合,具體策劃是幾個中心的重新組建: 將腫瘤外科、腫瘤內科、放療科等科室組建起腫瘤診療中心 將心血管內科和心臟外科聯合組建起心臟診療中心 將肝膽胰外科、血管外科、胃腸外科、微創外科、甲狀腺乳腺科、肛腸科組建成普外診療中心 將急診科和ICU聯合組建起急救醫療中心 評價要素與方法 (四)對全體員工進行糾紛防范及處理的專門培訓。 八、就診環境管理 (一)為患者提供就診接待、引導、咨詢服務。 (二)急診與門診候診區、醫技部門、住院病區等均有明顯、易懂的標識。 (三)就診、住院的環境清潔、舒適、安全。 評價要素與方法 (四)有保護患者的隱私設施和管理措施。 (五)執行《無煙醫療機構標準(試行)》及《關于2011年起全國醫療衛生系統全面禁煙的決定》。 (六)落實創建“平安醫院”有措施,構建和諧醫患關系、優化醫療執業環境有成效。 第三章 患者安全目標 評價要素與方法 一、確立查對制度,識別患者身份 (一)對就診患者施行唯一標識(如醫?、新型農村合作醫療卡編號、身份證號碼、病歷號等)管理。 (二)在診療活動中,嚴格執行“查對制度”,至少同時使用姓名、年齡、床號等2項核對患者身份,確保對正確的患者實施正確的操作。 (三)完善關鍵流程(急診、病房、手術室、ICU、產房、新生兒室之間流程)的患者識別措施,建全轉科交接登記制度。 評價要素與方法 (四)使用“腕帶”作為識別患者身份的標識,主要針對ICU、新生兒科(室),手術室、急診室等重點科室,以及意識不清、搶救、輸血、不同語種語言交流障礙、傳染病、藥物過敏的患者等。 二、確立在特殊情況下醫務人員之間有效溝通的程序、步驟 (一)在住院患者的常規診療活動中,應以書面方式下達醫囑。 考評實例:3.1.2.1 在診療活動中,嚴格執行“查對制度”,至少同時使用姓名、年齡兩項等項目核對患者身份,確保對正確的患者實施正確的操作。(★) 考評實例:3.1.2.1評價要素與方法 【C】 1.有標本采集、給藥、輸血或血制品、發放特殊飲食、診療活動時患者身份確認的制度、方法和核對程序。核對時應讓患者或其近親屬陳述患者姓名。 2.至少同時使用兩種患者身份識別方式,如姓名、年齡、出生年月、年齡、病歷號、床號等(禁止僅以房間或床號作為識別的唯一依據)。 考評實例:3.1.2.1評價要素與方法 3.相關人員熟悉上述制度和流程并履行相應職責。 【B】符合“C”,并 1.各科室嚴格執行查對制度。 2.職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結、反饋,有改進措施。 【A】符合“B”,并 查對方法正確,診療活動中查對制度落實,持續改進有成效。 評價要素與方法 (二)在實施緊急搶救的情況下,必要時可口頭下達臨時醫囑;護士應對口頭臨時醫囑完整重述確認,在執行時雙人核查;事后及時補記。 (三)接獲非書面的患者“危急值”或其他重要的檢查(驗)結果時,接獲者必須規范、完整、準確地記錄患者識別信息、檢查(驗)結果和報告者的信息,復述確認無誤后方可提供醫師使用。 評價要素與方法 三、確立手術安全核查制度,防止手術患者、手術部位及術式發生錯誤 (一)擇期手術的各項術前檢查與評估工作全部完成后方可下達手術醫囑。 (二)有手術部位識別標示制度與工作流程。 (三)有手術安全核查與手術風險評估制度與工作流程。 評價要素與方法 四、執行手衛生規范,落實醫院感染控制的基本要求 (一)按照《醫務人員手衛生規范》,正確配置有效、便捷的手衛生設備和設施,為執行手衛生提供必需的保障與有效的監管措施。 (二)醫務人員在臨床診療活動中應嚴格遵循手衛生相關要求。 五、加強特殊藥物管理,提高用藥安全 考評實例:3.3.3.1 有手術安全核查與手術風險評估制度與流程。(★) 考評實例:3.3.3.1評價要素與方法 【C】 1.有手術安全核查與手術風險評估制度與流程。 2.實施“三步安全核查”,并正確記錄。 第一步:麻醉實施前:三方按《手術安全核查表》依次核對患者身份(姓名、性別、年齡、病案號)、手術方式、知情同意情況、手術部位與標識、麻 考評實例:3.3.3.1評價要素與方法 醉安全檢查、皮膚是否完整、術野皮膚準備、靜脈通道建立情況、患者過敏史、抗菌藥物皮試結果、術前備血情況、假體、體內植入物、影像學資料等內容。 第二步:手術開始前:三方共同核查患者身份(姓名、性別、年齡)、手術方式、手術部位與標識,并確認風險預警等內容。手術物品準備情況的核查 考評實例:3.3.3.1評價要素與方法 由手術室護理人員執行并向手術醫師和麻醉醫師報告。 第三步:患者離開手術室前:三方共同核查患者身份(姓名、性別、年齡)、實際手術方式,術中用藥、輸血的核查,清點手術用物,確認手術標本,檢查皮膚完整性、動靜脈通路、引流管,確認患者去向等內容。 考評實例:3.3.3.1評價要素與方法 3.準備切開皮膚前,手術醫師、麻醉師、巡回護士共同遵照“手術風險評估”制度規定的流程,實施再次核對患者身份、手術部位、手術名稱、麻醉分級等內容,并正確記錄。 4.手術安全核查項目填寫完整。 考評實例:3.3.3.1評價要素與方法 【B】符合“C”,并 職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結、反饋,有改進措施。 【A】符合“B”,并 手術核查、手術風險評估執行率 100%。 評價要素與方法 (一)高濃度電解質、易混淆(藥品名稱相似、藥品外觀相似)藥品有嚴格的貯存要求,要嚴格執行麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫療用毒性藥品及藥品類易制毒化學品等特殊管理藥品的使用與管理規章制度;對高濃度電解質、易混淆(聽似、看似)藥品應有嚴格的貯存要求,高危藥品如在病區儲存,則必須做到專柜加鎖,有高危藥品的標識。 評價要素與方法 (二)處方或用藥醫囑在轉抄和執行時有嚴格的核對程序,并由轉抄和執行者簽名確認。 六、臨床“危急值”報告制度 (一)有臨床“危急值”報告制度與流程,確定“危急值”項目。 (二)建立“危急值”評價制度。 評價要素與方法 七、防范與減少患者跌倒、墜床等意外事件發生 (一)評估有跌倒、墜床風險的高;颊,要主動告知跌倒、墜床危險,采取措施防止意外事件的發生。 (二)有跌倒、墜床等意外事件報告制度、處理預案與的工作流程。 評價要素與方法 八、防范與減少患者壓瘡發生 (一)有壓瘡風險評估與報告制度,有壓瘡診療及護理規范。 (二)實施預防壓瘡的護理措施。 九、妥善處理報告醫療安全(不良)事件 (一)有主動報告醫療安全(不良)事件與隱患缺陷的制度與可執行的工作流程,并讓醫務人員充分知曉。 評價要素與方法 (二)有激勵措施,鼓勵醫務人員通過《醫療安全(不良)事件報告系統》開展網上報告工作。 (三)對重大不安全事件要有根本原因分析,將安全信息與醫院實際情況相結合,從醫院管理體系、運行機制與規章制度上進行有針對性的持續改進。 評價要素與方法 十、患者參與醫療安全 (一)針對患者疾病診療,為患者及其家屬提供相關的健康知識教育,協助患方對診療方案做出正確理解與選擇。 (二)主動邀請患者參與醫療安全活動,如身份識別、手術部位確認、藥物使用等。 第四章 醫療質量安全管理與持續改進 評價要素與方法 一、醫療質量管理組織 (一)有醫院、科室的醫療質量管理責任體系,院長為醫療質量管理第一責任人,負責制定醫療質量與醫療安全管理和持續改進方案,定期專題研究醫療質量和醫療安全工作,科主任全面負責科室醫療質量管理工作,執行醫療質量與醫療安全管理和持續改進相關任務。 評價要素與方法 (二)醫院有適當的質量管理組織,包括醫療質量管理、藥事管理、護理管理、醫院感染管理、病案管理、輸血管理等組織,定期研究醫療質量管理等相關問題,記錄質量管理活動過程,為院長決策提供支持。 (三)醫療、護理等職能部門負責組織實施醫院醫療質量與醫療安全管理工作,并落實持續 評價要素與方法 改進方案,承擔指導、檢查、考核和評價醫療質量管理工作,嚴格記錄,定期分析,及時反饋,落實整改,并建立多部門質量管理協調機制。 二、醫療質量管理與持續改進 (一)有醫療質量管理和持續改進方案,并組織實施。 (二)建立與執行醫療質量管理制度、操作規范、診療指南。 評價要素與方法 (三)堅持“嚴格要求、嚴密組織、嚴謹態度”,強化“基礎理論、基本知識、基本技能”培訓與考核;每二年一次組織衛生技術人員考核。 (四)建立醫療風險防范確;颊甙踩臋C制,按規定報告醫療安全(不良)事件與隱患缺陷,不瞞報、緩報和漏報。 評價要素與方法 (五)醫院領導班子、職能部門、各臨床與醫技科室的質量管理人員能夠應用全面質量管理的原理,通過適宜質量管理改進的方法及質量管理技術工具開展持續質量改進活動,并做好質量改進效果評價。 (六)定期進行全員醫療質量和安全教育,牢固樹立醫療質量和安全意識,提高全員醫療質量管理與改進的參與能力。 (七)建立醫療質量控制、安全管理信息數據庫,為制訂質量管理持續改進的目標與 評價要素與方法 評價改進的效果提供依據。 三、醫療技術管理 (一)醫院提供與功能和任務相適應的醫療技術服務,符合法律、法規、部門規章和行業規范的要求,符合醫院診療科目范圍,符合醫學倫理原則,技術應用安全、有效。 (二)醫療技術管理符合《醫療技術臨床應用管理辦法》規定,不應用未經批準或已經廢止和淘汰的技術。 評價要素與方法 建立醫療技術目錄,并根據醫院開展醫療技術狀況實行動態管理、分級分類管理、監督評價和檔案管理制度,臨床應用新技術應按規定報批。 (三)有醫療技術風險預警機制和醫療技術損害處置預案,并組織實施。對新開展醫療技術的安全、質量、療效、經濟性等情況進行全程追蹤管理和評價,及時發現并降低醫療技術風險。 實例:4.3.5.1 實行高風險技術操作的衛生技術人員授權制度。(★) 實例:4.3.5.1評價要素與方法 【C】 1.有實施手術、麻醉、介入、腔鏡診療等高風險技術操作的衛生技術人員實行授權的管理制度與審批程序。 2.有需要授權許可的高風險診療技術項目的目錄。 實例:4.3.5.1評價要素與方法 【B】符合“C”,并 1.主管部門履行監管職責,根據監管情況,定期更新授權項目。 2.相關人員能知曉本部門、本崗位的管理要求。 【A】符合“B”,并 有醫療技術項目操作人員的技能及資質數據庫,定期更新。 評價要素與方法 (四)開展科研項目符合法律、法規和醫學倫理原則,按規定審批。在科研過程中實行全程質量管理,充分尊重患者的知情權和選擇權,簽署知情同意書,保護患者安全。 (五)對實施手術、介入、麻醉等高風險技術操作的衛生技術人員實行“分級管理”和“準入制”,定期進行技術能力評價與“再授權”機制。 評價要素與方法 四、臨床路徑、單病種質量管理與持續改進(可選,縣醫院為必選) (一)按照《外科10個病種縣醫院版臨床路徑》要求開展臨床路徑、單病種質量管理,作為推動醫療質量持續改進的重點項目,規范臨床診療行為的重要內容之一;有開展工作所必要的組織體系與明確的職責,建立部門協調工作機制。 (二)根據醫院醫療資源情況,以常見多發病為重點,參照衛生部發布的臨床路徑管 評價要素與方法 理文件,遵照循證醫學原則,制定醫院執行文件,實施教育培訓。 (三)在醫院信息系統中建立實時監測平臺,監控臨床路徑應用與變異情況。 (四)建立臨床路徑統計工作制度,定期對進入臨床路徑患者進行平均住院日、住院費用、藥品費用、出院30天內出住院率、非預期再手術率、并發癥與合并癥、死亡率等質量與安全指標進行統計分析。 考評實例:4.5.7.5 對住院時間超過 30 天的患者進行管理與評價。 (★) 考評實例:4.5.7.5評價要素與方法 【C】 1.對住院時間超過 30 天的患者進行管理與評價有明確管理規定。 2.科室將住院時間超過 30 天的患者,作大查房重點,有評價分析記錄。 3.有主管部門監管。 考評實例:4.5.7.5評價要素與方法 【B】符合“C”,并: 主管部門履行監管職責,有定期監管檢查,并有分析、反饋和改進措施。 【A】符合“B”,并 根據對超過 30 天住院患者的分析持續改進住院管理質量。 評價要素與方法 (五)醫院定期進行臨床路徑管理相關的醫務人員和患者滿意度調查?偨Y分析影響病種實施臨床路徑的的因素,不斷完善和改進路徑標準。 (六)制定相關的制度與程序保障衛生部文件規定上報的單病種質量指標信息,做到正確、可靠、及時。 五、住院診療管理與持續改進 評價要素與方法 (一)由有法定資質的醫師和護士按照制度、程序與病情評估結果為患者提供規范的同質化服務。 (二)應用疾病診療規范和藥物臨床應用指南,規范臨床檢查、診斷、治療和使用藥物及植(介)入類醫療器械的行為。 (三)由上級醫師負責評價與核準住院診療(檢查、藥物治療、手術/介入治療等)計劃/方案的適宜性,并記入病歷。 評價要素與方法 (四)規范院內會診管理,明確院內會診職責,提高會診質量和效率。 (五)為出院患者提供較詳細的出院醫囑和康復指導意見。 (六)科主任、護士長與具備資質的人員組成科室質量與安全管理小組,用質量與安全管理核心制度、崗位職責、診療指南與質量安全指標,對住院時間超過30天的患者,進行管理評價,優化醫療服務流程。 評價要素與方法 (七)對開展新生兒住院診療活動的醫院,應當按照《新生兒病室建設與管理指南(試行)》的要求,建立符合規范的新生兒病室。 (八)應按《市、縣級醫院常見腫瘤規范化診療指南(試行)》要求,規范腫瘤診療活動。 評價要素與方法 六、手術治療管理與持續改進 (一)實行手術醫師資格準入制和手術分級授權管理制度,有定期手術醫師資格和能力評價與再授權的機制。 (二)實行患者病情評估與術前討論制度,遵循診療規范制訂診療和手術方案,依據患者病情變化和再評估結果調整診療方案,均應記錄在病歷中。 (三)患者手術前的知情同意包括術前診斷、手術目的和風險、高值耗材的使用與選 評價要素與方法 擇,以及其他可選擇的診療方法等。 (四)醫院建立重大手術報告審批制度,有急診手術管理措施,保障急診手術及時與安全。 (五)按照《外科手術部位感染預防和控制技術指南(試行)》要求指導并規范外科手術部位感染的預防與控制工作,手術預防性抗菌藥物應用的選擇與使用時機符合規范。 評價要素與方法 (六)手術的全過程情況和術后注意事項及時、準確地記錄在病歷中;手術切除組織必須做病理學檢查,明確術后診斷。 (七)做好患者手術后治療、觀察與護理工作,并記錄在相應的醫療文書中。 (八)科主任、護士長與具備資質的人員組成質量與安全管理小組,有適用質量與安全管理核心制度、崗位職責、操作規范與質量安全指標,加強圍手術期管理,保障 考評實例:4.6.8.2 醫院對手術科室有明確的質量與安全指標 醫院,與科室能定期評價 有能夠顯示持續改進效果的記錄。(★) 考評實例4.6.8.2 評價要素與方法 【C】 1.醫院對手術科室有明確的質量與安全指標,建立手術質量管理的數據庫。 (1)住院重點手術總例數、死亡例數、術后非計劃重返再次手術例數。 (2)手術后并發癥例數。 (3)手術后感染例數(按“手術風險評估表”的要求分類)。 考評實例4.6.8.2 評價要素與方法 (4)圍術期預防性抗菌藥的使用。 (5)單病種過程(核心)質量管理的病種。 2.定期分析本科室手術質量與安全指標的變化趨勢,衡量本科室的手術治療能力與質量水平。 【B】符合“C”,并 根據數據分析,采取有針對性的改進措施。 【A】符合“B”,并 各項質量與安全指標呈正向變化趨勢。 評價要素與方法 患者安全,建立“非計劃再次手術”的監測、原因分析、反饋、改進和控制體系。 七、麻醉管理與持續改進 (一)實行麻醉醫師資格分級授權管理制度與規范,有定期能力評價與再授權的機制。 (二)實行患者麻醉前病情評估與麻醉后訪視制度,制定治療計劃/方案,風險評估結果與訪視情況記錄在病歷中。 評價要素與方法 (三)患者麻醉前的知情同意,包括治療風險、優點及其他可能的選擇,并簽署知情同意書。 (四)實施手術安全核查,麻醉操作的全過程必須記錄于病歷/麻醉單中。 (五)設置麻醉復蘇室,以保證病人安全。全身麻醉后的復蘇管理措施到位,實施規范的全程監測,記錄麻醉后患者的恢復狀態,防范麻醉并發癥的措施到位。 評價要素與方法 (六)建立術后、慢性疼痛、癌痛患者的鎮痛治療管理規范與程序,應按醫囑執行。 (七)建立麻醉科與輸血科的有效溝通,嚴格掌握術中輸血適應證,合理、安全輸血,合理安全用血。 (八)科主任、護士長與具備資質的人員組成質量與安全管理小組,能用麻醉與鎮痛質量和安全管理規章、崗位職責、各類麻醉技術操作規程、質量與安全指標來確;颊呗樽戆踩,定期評價質量,促進持續改進。 評價要素與方法 八、重癥醫學管理與持續改進(可選,縣醫院為必選) (一)重癥醫學科室布局、設備設施、專業人員設置及醫院感染控制符合《重癥醫學科建設與管理指南(試行)》的基本要求。醫護人員能夠熟練、正確使用各種搶救設備,熟練掌握心肺復蘇指南的操作技能,定期評價對緊急事件處理的反應性。 (二)有重癥醫學科工作制度、崗位職責和技術規范、操作規程;颊呷肟、出科符 評價要素與方法 合指征。實行“危重程度評分”,定期評價收住患者的適宜性及臨床診療質量,并能以此評價改進措施的有效性。 (三)對醫師與護士實行資格、技術能力準入管理,達到《重癥醫學科醫護人員基本技能要求》。有分級查房制度與執行程序,實施重癥患者聯合查房制度,患者診療活動由主治及以上醫師主持與負責。 考評實例:4.9.1.1 重癥醫學科布局、設備設施、人力資源配置符合《重癥醫學科建設與管理指南(試行)》的基本要求。(★) 考評實例:4.9.1.1.1評價要素與方法 【C】 1.重癥醫學科布局合理,病房配置設備設施符合《重癥醫學科建設與管理指南(試行)》的基本設備要求。 2.信息系統有檢驗、影像等醫技檢查信息的及時傳遞。 考評實例:4.9.1.1.1評價要素與方法 【B】符合“C”,并 1.重癥醫學科每床使用面積不少于 15 平方米,床間距大于 1 米,最少配備一個單間。 2.有專人負責設備維護,設備、設施處于備用完好狀態。 3.信息系統有支持醫療質量管理和醫院感染監控的功能。 考評實例:4.9.1.1.1評價要素與方法 【A】符合“B”,并 重癥醫學科與手術室、輸血科、影像科等緊密相關科室距離半徑短,為患者診療提供及時支持。 評價要素與方法 (四)嚴格執行《導管相關血流感染預防與控制技術指南(試行)》、《導尿管相關尿路感染預防與控制技術指南(試行)》等文件,對呼吸機相關性肺炎、導管所致的血行性感染、留置導尿所致的泌尿系感染有預防監控方案、質量控制指標,并能切實執行。 評價要素與方法 (五)科主任、護士長與具備資質的人員組成質量與安全管理小組,能用質量與安全管理制度、崗位職責、診療規范與質量安全指標,保障患者的安全,定期評價質量,促進持續改進。 九、感染性疾病管理與持續改進 (一)執行《傳染病防治法》、《醫院感染管理辦法》及相關法律、法規、規章和規范,建立健全規章制度并組織實施,規范 評價要素與方法 傳染病處理措施,預防和控制傳染病的傳播和醫源性感染。 (二)感染性疾病科或傳染病分診點設置符合衛生行政部門規定,按照傳染病防治有關規定和診療規范接診和治療傳染病患者,不得推諉或者拒絕接診傳染病感染者或傳染病患者。 (三)根據標準預防的原則,采取標準防護措施,為醫務人員提供符合國家標準的消毒與防護用品,并按照《醫療廢物管理條例》處理廢物。 評價要素與方法 (四)開展對傳染病的監測和報告工作,有專門部門或人員負責傳染病疫情報告工作,并按照規定進行網絡直報。 (五)定期對工作人員進行傳染病防治知識和技能的培訓,做好院內及責任區域內的預防傳染病的健康教育工作。 十、中醫管理與持續改進 (一)中醫診療科室的設置應符合衛生部《綜合醫院中醫臨床科室基本標準》等法規的要求。 評價要素與方法 (二)按照中醫護理常規、操作規程,開展辨證施護和中醫特色護理,提供具有中醫特色的康復和健康指導等服務。 (三)醫院根據醫療資源情況設置中藥房與中藥煎藥室或有合同/協議的委托服務,應符合衛生部《醫院中藥房基本標準》、《醫療機構中藥煎藥室管理規范》等法規的要求。 (四)科主任、護士長及具備資質的中醫藥人員組成質量管理小組,根據中醫診療理 評價要素與方法 念、中醫科診療規范、臨床路徑、醫療文件書寫、診療質量與安全監控指標,應用質量管理工具開展質量管理與持續改進活動。 十一、康復治療管理與持續改進 (一)康復醫學科的設置應當符合《綜合醫院康復醫學科建設和管理指南》和《綜合醫院康復醫學科基本標準》,能開展康復醫療質量管理與持續改進活動。 評價要素與方法 (二)康復治療人員應具備相應的資質,實行康復評定,并給予規范的治療、指導。 (三)鼓勵康復治療的早期介入,向患者及其家屬充分說明康復治療方案,鼓勵其主動參與康復治療。 (四)定期對康復訓練效果進行評估。 十二、疼痛治療管理與持續改進(可選) (一)開展疼痛治療的醫院與醫師需具備衛生行政部門規定的診療科目及醫師資質;醫院規 評價要素與方法 定疼痛治療服務的范圍。 (二)依據服務的范圍,建立疼痛的評估程序與追蹤疼痛,用臨床路徑指導疼痛的診療活動,規范地評估療效,規范書寫醫療文件。 (三)依據服務的范圍,為患者提供知情同意和疼痛知識的教育。 (四)有疼痛治療常見并發癥的預防規范與風險防范程序,有相關培訓教育。 評價要素與方法 (五)科主任、護士長與具備資質的人員組成質量與安全管理小組,能用質量與安全管理制度、崗位職責、診療規范與質量安全指標,加強疼痛診療質量全程監控管理,定期評價質量,促進持續改進。 十三、精神科疾病的管理與持續改進(可選) (一)實施精神科疾病治療的醫院與醫師需具備衛生行政部門規定的診療科目及醫師資質;醫院規定精神科治療服務的范圍。 評價要素與方法 (二)依據服務的范圍,建立入院評估、住院說明的程序,用臨床路徑指導精神科疾病的診療活動,規范地評估療效,規范書寫醫療文件。 (三)依據服務的范圍,為患者提供適當的醫療保護措施,向家屬提供醫療保護措施的知情同意和教育。 (四)為精神殘障者其它軀體疾患提供多科聯合診療服務,有常見并發癥的預防規范與風險防范程序,有相關培訓教育。 評價要素與方法 (五)對精神殘障者提供出院康復指導與隨訪。 (六)科主任、護士長與具備資質的人員組成質量與安全管理小組,能用質量與安全管理制度、崗位職責、診療規范與質量安全指標,加強精神科疾病診療質量全程監控管理,定期評價質量,促進持續改進。 評價要素與方法 十四、藥事和藥物使用管理與持續改進 (一)醫院藥劑科設置以及人員配備符合衛生部“二級綜合醫院藥劑科基本標準”國家的要求;建立醫院藥事管理組織。 (二)加強藥劑管理,規范采購、儲存、調劑,有效控制藥品質量,保障藥品供應。采購抗菌藥物品種原則上不超過35種。 評價要素與方法 (三)執行《處方管理辦法》,開展處方點評,促進合理用藥。有相關規章制度和程序,規范處方(用藥醫囑)開具、抄錄、審核、調配、核發、用藥交待和監測等行為。 (四)醫師、藥師按照《國家基本藥物臨床應用指南》和《國家基本藥物處方集》,優先合理使用基本藥物,并有相應監督考評機制。 評價要素與方法 (五)醫師、藥師、護士按照《抗菌藥物臨床應用指導原則》等要求,合理使用藥品,并有監督機制。 (六)有藥物安全性監測管理制度,觀察用藥過程,監測用藥效果,按規定報告藥物不良反應,并將不良反應記錄在病歷之中。 (七)藥劑科配設臨床藥師,參與臨床藥物治療,提供用藥咨詢服務,促進合理用藥。(可選,縣醫院為必選) 考評實例:4.15.2.1 有藥品采購供應管理制度與流程,有適宜的藥品儲備。 考評實例:4.15.2.1評價要素與方法 【C】 1.有藥品采購供應管理制度與流程,有固定的供藥渠道,由藥學部門統一采購供應。 2.列入“藥品處方集”和“基本用藥目錄”中的藥品有適宜的儲備,每年增減調整藥品率≤5%。 3.醫院配制、銷售、使用的制劑經過批準。 考評實例4.15.2.1評價要素與方法 4.“基本用藥供應目錄”品規數:500-800 床,西藥應≤1000 個品種,中成藥 ≤200 品種;800 床以上:西藥≤1200 品種,中成藥≤300 種品規(醫院自制 制劑除外)。 考評實例4.15.2.1評價要素與方法 【B】符合“C”,并 1.定期檢查總結藥品采購供應制度的執行情況,每年至少兩次,無違規采購。 2.定期評估藥品儲備情況,85%以上藥品庫存周轉率少于 10~15 日,定期評 估,有分析報告和提出改進措施。 【A】符合“B”,并 藥品采購規范、儲備適宜,無違規采購。 評價要素與方法 (八)科主任與具備資質的人員組成質量與安全管理小組,能用質量與安全管理核心制度、崗位職責與質量安全指標,落實全面質量管理與改進制度,定期通報醫院藥物安全性與抗菌藥物耐藥性監測的結果。 十五、臨床檢驗管理與持續改進 (一)臨床檢驗部門設置、布局、設備設施符合《醫療機構臨床實驗室管理辦法》,服務項目滿足臨床診療需要,能提供24小時急診檢驗服務。 評價要素與方法 (二)有實驗室安全程序、制度及相應的標準操作程序,遵照實施并記錄。 (三)由具備臨床檢驗專業資質的人員進行檢驗質量控制活動,解釋檢驗結果。 評價要素與方法 (四)檢驗報告及時、準確、規范,嚴格審核制度。 (五)有試劑與校準品管理規定,保證檢驗結果準確合法。 (六)科主任與具備資質的人員組成質量與安全管理小組,能用質量與安全管理核心制度、崗位職責與質量安全指標,落實全面質量管理與改進制度,開展室內質控、參加室間質評,對床旁檢驗項目按規定進行比對和質量控制。 評價要素與方法 十六、病理管理與持續改進 (一)病理科設置、布局、設備設施符合《病理科建設與管理指南(試行)》的要求,服務項目滿足臨床診療需要。開展腫瘤手術的醫院應具備惡性腫瘤快速病理診斷保障能力。 (二)從事病理診斷工作和技術工作的人員資質符合《病理科建設與管理指南(試行)》要求,診斷與制片質量符合相關規定。 評價要素與方法 (三)有醫院感染控制與環境安全管理程序與措施,遵照實施并記錄。環境保護及人員職業安全防護符合規定。 (四)及時提供規范的病理診斷報告,有嚴格審核制度。 (五)臨床病理醫師能解讀臨床病理檢查結果,為臨床診斷提供支持服務。支持基層醫療機構解決病理診斷問題。 評價要素與方法 (六)科主任與具備資質的人員組成質量與安全管理小組,能用質量與安全管理核心制度、崗位職責與質量安全指標,落實全面質量管理與改進制度,按規定開展質量控制活動,并有記錄。 十七、醫學影像管理與持續改進 (一)醫學影像(放射、超聲、CT等)部門設置、布局、設備設施符合《放射診療管理規定》,服務項目滿足臨床診療需要,提供24小時急診影像服務。 評價要素與方法 (二)建立規章制度,落實崗位職責,執行技術操作規范,提供規范服務,保護患者隱私,實行質量控制,定期進行圖像質量評價。 (三)及時提供規范的醫學影像診斷報告,嚴格審核制度,有疑難病例分析與讀片制度。 (四)有醫學影像設備定期檢測制度、環境保護、受檢者防護及工作人員職業健康防護等相關制度,遵照實施并記錄。 評價要素與方法 (五)科主任與具備資質的人員組成質量與安全管理小組,能用質量與安全管理核心制度、崗位職責與質量安全指標,落實全面質量管理與改進制度,按規定開展質量控制活動,并有記錄。 十八、輸血管理與持續改進 (一)落實《中華人民共和國獻血法》、《醫療機構臨床用血管理辦法(試行)》和《臨床輸血技術規范》等有關法律規范,完善臨床用血的組織管理。 評價要素與方法 (二)具備為臨床提供24小時服務的能力,滿足臨床工作需要,無非法自采、自供血液行為。 (三)加強臨床用血過程管理,嚴格掌握輸血適應證,促進臨床安全、有效、科學用血。 (四)開展血液全程管理,落實臨床用血申請審核制度,履行用血報批手續,執行輸血前核對制度,做好血液入庫、貯存和發放管理。 評價要素與方法 (五)開展血液質量管理監控,制訂、實施控制輸血嚴重危害(SHOT)(輸血傳染疾病、輸血不良反應、輸注無效)的方案,嚴格執行輸血技術操作規范。 (六)落實輸血相容性檢測的管理制度,做好相容性檢測實驗質量管理,確保輸血安全。 (七)輸血前向患者、家屬或經授權的代理人告知輸血的目的和風險,并簽署“輸血治療同意書”。 評價要素與方法 十九、醫院感染管理與持續改進 (一)醫院感染管理組織與醫院感染預防與控制工作符合《醫院感染管理辦法》等規章要求, 評價要素與方法 并與醫院功能和任務及臨床工作相匹配。 (二)開展醫院感染防控知識的培訓與教育。 (三)按照《醫院感染監測規范》,監測重點環節、重點人群與高危險因素,采用監控指標管理,控制并降低醫院感染風險。 (四)執行《醫務人員手衛生規范》,實施依從性監管與改進活動。 評價要素與方法 (五)貫徹執行《多重耐藥菌醫院感染預防與控制技術指南(試行)》,有多重耐藥菌醫院感染控制管理的規范與程序,實施監管與改進活動。 (六)應用感染管理信息與指標,指導臨床合理使用抗菌藥物。 (七)消毒工作符合《醫院消毒技術規范》、《醫院消毒供應中心清洗消毒及滅菌技術操作規范》、《醫院消毒供應中心清洗消毒及滅菌效果監測標準》的要求; 評價要素與方法 隔離工作符合《醫院隔離技術規范》的要求;醫務人員能獲得并正確使用符合國家標準的消毒與防護用品;重點部門、重點部位的管理符合要求。 (八)醫院感染管理組織對醫院感染危險因素、醫院感染率及其變化趨勢進行監測;根據醫院感染風險、醫院感染率及其變化趨勢改進診療流程;將醫院感染情況與同級醫療機構進行比較;定期通報醫院感染監測結果。 評價要素與方法 二十、血液凈化管理與持續改進(可選,縣醫院為必選) (一)有血液透析室的醫院,其設置、人員配備及其設備、設施合理,符合國家法律、法規及衛生部《血液透析室基本標準》、《醫療機構血液透析室管理規范》、《血液凈化標準操作規程(2010版)》的要求,滿足醫院功能任務要求。 評價要素與方法 (二)有質量管理制度與應急處理預案,落實措施,保障安全。 (三)執行醫院感染管理制度與程序,有完整的監測記錄與應急管理預案。 (四)血液透析機與水處理設備符合要求。 (五)透析液的配制符合要求,透析用水化學污染物、透析液細菌及內毒素檢測達標。 評價要素與方法 (六)執行《血液透析器復用操作規范》。 (七)科主任、護士長與具備資質的人員組成質量與安全管理小組,能用質量與安全管理制度、崗位職責、診療規范與質量安全指標,保障血液透析患者的安全,重點是定期對血液透析常見并發癥的預防處理和血液透析充分性評價,促進持續改進。 評價要素與方法 二十一、醫用氧艙管理與持續改進(可選) (一)開展醫用氧艙治療的醫院應依法獲得《醫用氧艙使用證》及《醫用氧艙備案表》。執行《醫用氧艙安全管理規定》、《醫用氧氣加壓艙》、《醫用空氣加壓氧艙》等國家頒布的法律法規、技術標準。 (二)有醫用氧艙安全管理、安全操作和各級各類人員崗位職責等制度。 (三)掌握高壓氧治療的適應證、禁忌證,執行醫囑,有完整的工作流程及記錄。 評價要素與方法 (四)醫用氧艙由經培訓并具備相應資格的醫師負責,操作人員、維護人員取得相應資格證書。 (五)按規定定期檢驗醫用氧艙,制定緊急情況時的處理措施和方案,并定期演練。 (六)科主任、護士長與具備資質的人員組成質量與安全管理小組,能用質量與安全管理制度、崗位職責、診療規范與質量安全指標,加強高壓氧治療診療服務的全程監控管理,定期評價質量,促進持續改進。 評價要素與方法 二十二、其他特殊診療管理與持續改進(可選) (一)為患者提供滿足臨床診療需求的其他(是指本標準中未單列的項目)特殊診療服務項目符合國家法律、法規及衛生行政部門規章標準的要求。 (二)由被授權的、具備法定資質的衛生技術人員實施其他特殊診療服務。 (三)由具備專業資質的執業醫師出具診斷報告,解讀檢查結果;建立質量管理與患者安全 評價要素與方法 相關制度,并進行質量控制活動。 (四)符合環境保護、醫院感染管理規范的要求。 (五)開展診斷核醫學(臟器功能測定和體外微量物質分析等)活動時,應符合GBZ 120-2002《臨床核醫學衛生防護標準》中的要求。 評價要素與方法 (六)科主任、護士長與具備資質的人員組成質量與安全控制小組或由專人負責,能夠用質量與安全管理核心制度、崗位職責、診療規范與質量安全指標,按規定開展質量控制活動,并有記錄。 注:本節適用于腦電圖檢查室、肌電圖檢查室、呼吸功能檢查室、心電圖檢查室、內窺鏡檢查室、診斷核醫學(放射性分析、體內檢測)等特殊檢查部門。 評價要素與方法 二十三、病歷(案)管理與持續改進 (一)病歷(案)管理符合《中華人民共和國侵權責任法》、《醫療事故處理條例》、《病歷書寫基本規范》和《醫療機構病歷管理規定》等有關法規、規范。 (二)按照《病歷書寫基本規范》要求,書寫門診、急診、搶救、留觀及住院患者的病歷,按規定保存病歷資料,保證可獲得性。 評價要素與方法 (三)加強安全管理,保護病案及信息的安全性。 (四)有病歷書寫質量的評估機制,定期提供質量評估報告。 (五)采用疾病分類ICD-10與手術操作分類 ICD-9-CM-3 對出院病案進行分類編碼,建立科學的病案庫管理體系,包括病案編號及示蹤系統,出院病案信息的查詢系統。 評價要素與方法 (六)嚴格執行借閱、復印或復制病歷資料制度,防止丟失、損毀、篡改、非法借閱及使用,避免患者隱私的泄露。 (七)推進電子病歷,電子病歷符合《電子病歷基本規范》。 第五章 護理管理與質量持續改進 評價要素與方法 一、護理管理組織體系 (一)院領導履行對護理工作領導責任,對護理工作實施目標管理,協調與落實全院各部門對護理工作的支持,具體措施落實到位。 (二)執行二級(醫院-科室)護理管理組織體系,逐步建立護理垂直管理體系,按照《護士條例》的規定,實施護理管理工作。 評價要素與方法 (三)建立護士崗位責任制,推行責任制整體護理工作模式,明確臨床護理內涵及工作規范,對患者提供全面、全程、專業、人性化的護理服務。 (四)實行護理目標管理責任制、崗位職責明確,落實護理常規、操作規程等,有相應的監督與協調機制。 考評實例:5.3.3.1 實施“以病人為中心”的整體護理,為患者提供適宜的護理服務。 (★) 醫院的病床使用率只能達到87%-93% 一個護理人員的責任制床單元6個左右 考評實例:5.3.3.1評價要素與方法 【C】 1.根據“以病人為中心”的整體護理工作模式,制定實施方案,體現護理人員工作中的責任制。 2.依據患者需求制定護理計劃,充分考慮患者生理、心理、社會、文化等因素。 【B】符合“C”,并 1.依據患者的個性化護理需求制定護理計劃,護理人員掌握相關的知識,并結 考評實例:5.3.3.1評價要素與方法 合患者實際情況實施“以病人為中心”的護理,并能幫助患者及其家屬了解患者病情及護理的重點內容。 2.科室對落實情況進行定期檢查,對存在問題有改進措施。 3.主管部門對落實情況進行定期檢查,評價、分析,對存在的問題,及時反饋,并提整改建議。 考評實例:5.3.3.1評價要素與方法 【A】符合“B”,并 對各科室落實情況有追蹤和成效評價,有持續改進。 評價要素與方法 二、護理人力資源管理 (一)有護士管理規定、崗位職責、崗位技術能力要求和工作標準,同工同酬。 (二)護士人力資源配備與醫院的功能和任務一致,有護理單元護士的配置原則,有緊急狀態下調配護理人力資源的預案。 (三)以臨床護理工作量為基礎,根據收住患者特點、護理等級比例、床位使用率對護理人力資源實行彈性調配。 評價要素與方法 (四)建立基于護理工作量、質量、患者滿意度并結合護理難度、技術要求等要素的績效考核制度,并將考核結果與護士的評優、晉升、薪酬分配相結合,實現優勞優得,多勞多得,調動護士積極性。 (五)有護士在職培訓計劃、保障措施到位,并有實施記錄。 評價要素與方法 三、臨床護理質量管理與改進 (一)根據分級護理的原則和要求,有護理質量評價標準,有質量可追溯機制。 (二)依據《護士條例》、《綜合醫院分級護理指導原則》、《臨床護理實踐指南(2011版)》 評價要素與方法 等文件要求,規范護理行為,措施落實到位。 (三)開展優質護理服務試點工作,(可選,縣醫院為必選)。 (四)實施責任制整體護理,責任護士全面履行專業照顧、病情觀察、治療處置、康復指導、健康教育等護理職責,為患者提供連續、全程、優質的護理服務。 (五)有危重患者護理常規,密切觀察患者的生命體征和病情變化,護理措施到位,患者安全措施有效,記錄規范。 評價要素與方法 (六)遵照醫囑為圍手術期患者提供符合規范的術前和術后護理。 (七)遵照醫囑為患者提供符合規范的治療、用藥等護理措施,及時觀察、了解患者用藥和治療服務的反應。 (八)遵照醫囑為患者提供符合規范的輸血治療服務。 (九)保障儀器、設備和搶救物品的有效使用。 評價要素與方法 (十)為患者提供心理與健康指導服務和出院指導。 (十一)有臨床路徑與單病種護理質量控制制度,按流程提供符合規范的護理服務。 (十二)按照《病歷書寫基本規范》書寫護理文件。 (十三)建立護理查房、護理會診和護理病例討論制度。 評價要素與方法 【C】 1.有醫院優質護理服務規劃、目標及實施方案。 2.有推進開展優質護理服務的保障制度和措施及考評激勵機制。 3.有優質護理服務的目標和內涵,相關管理人員知曉率≥80%,護理人員知曉 率 100%。 評價要素與方法 【B】符合“C”,并 1.根據各專業特點,有細化、量化的優質護理服務目標和落實措施。 2.定期聽取患者及醫護人員等多方意見和建議,持續改進優質護理服務。 3.考評激勵機制體現優勞優酬、多勞多得,并與薪酬分配、晉升、評優等相結 合。 評價要素與方法 4.優質護理服務病房覆蓋率≥50%。 【A】符合“B”,并 1.優質護理服務措施落實有效,效果明顯,優質護理服務病房覆蓋率 100%。 2.患者與醫護人員滿意度高。 評價要素與方法 四、護理安全管理 (一)有護理質量(安全)管理組織,相關安全職責明確,有監管措施。 (二)有主動報告護理安全(不良)事件與隱患信息的制度,改進措施到位。 (三)有護理不良事件的成因分析及改進機制。 (四)有護理風險防范措施,如跌倒/墜床、壓瘡、管路滑脫、用藥錯誤等。 評價要素與方法 (五)臨床護理技術操作常見并發癥的預防與處理規范。 (六)有緊急意外情況的應急預案和處理流程,有培訓與演練。 五、特殊護理單元質量管理與監測 (一)有手術部(室)護理質量管理與監測的有關規定及措施,護理部有監測改進效果的記錄。 評價要素與方法 (二)有消毒供應中心(室)護理質量管理與監測的有關規定及措施,護理部有監測改進效果的記錄。 (三)有新生兒室護理質量管理與監測的有關規定及措施,護理部有監測改進效果的記錄。 (四)護理部根據醫院功能任務需要,設置其它特殊護理單元的護理質量指標監測與改進效果評價的記錄。 第六章 醫院管理 評價要素與方法 一、依法執業 (一)依法取得《醫療機構執業許可證》,按照衛生行政部門核定的診療科目執業,醫院及科室命名規范,無院中院。 (二)在國家醫療衛生法律、法規、規章、診療護理規范的框架內開展診療活動。 (三)由具備法定資質的經本院注冊的衛生專業技術人員為患者提供診療服務,不準使用非衛生技術人員、不超范圍執業。 評價要素與方法 (四)按照規定申請醫療機構校驗和發布醫療廣告。 (五)有完整的醫院管理的規章制度和崗位職責,并能及時修訂完善,職工熟悉本崗位職責及相關規章制度。 二、明確管理職責與決策執行機制,實行管理問責制 評價要素與方法 (一)建立醫院內部決策執行機制,實施院長負責制,對重大決策、重要干部任免、重大項目投資、大額資金使用等事項須經醫院領導班子集體討論并按管理權限和規定程序報批、執行。 6.2.1.2 醫院應對重大決策、重要干部任免、重大項目投資、大額資金使用等事項(三重一大)須經集體討論,集體決策并按管理權 限和規定報批與公示,由職工監督。(★) 6.2.1.2評價要素與方法 【C】 1.集體討論決定重大決策、重要干部任免、重大項目投資、大額資金使用等事項,接受職工監督。 2.重大事項實施前能獲得職代會通過,并在決議中有記載。 3.“三重一大”事項按管理權限和規定報批,按信息公開規定予以公示。 6.2.1.2評價要素與方法 【B】符合“C”,并 1.多種渠道和方式公開“三重一大”信息,職工知曉率≥80% 2.相關重大事項應事前充分論證。 【A】符合“B”,并 相關事項應充分征求并尊重員工意見。 評價要素與方法 (二)醫院管理組織機構設置合理,各級管理人員有明確的崗位職責和決策執行機制,履行職責,實行管理問責制。 (三)各科室、部門責任明確,院長定期召開聯席會議、履行協調職能。 (四)管理人員了解和掌握有關法律法規和部門規章,參加管理知識教育與技能的培訓。 三、依據醫院的功能任務,確定醫院的發展目標和中長期發展規劃 評價要素與方法 (一)醫院的功能與任務,符合本區域衛生發展規劃。 (二)制定中長期發展規劃與年度計劃,醫院規模和發展目標、經營方針與策略,與醫院的功能任務相一致。 (三)有科學的醫院總體發展建設規劃并經相關部門批準,醫院建筑符合國家建設標準和消防規范,滿足規模適宜、功能完善、布局合理、流程科學、環保節能、安全運行的要求。 評價要素與方法 四、人力資源管理 (一)建立健全以聘用制度和崗位管理制度為主要內容的人事管理制度,人力資源配置符合醫院功能任務和管理的需要。 (二)有衛生專業技術人員資質的認定、聘用、考核、評價管理體系,建立專業技術檔案。 (三)有衛生專業技術人員崗前培訓、住院醫師規范化培訓、繼續教育和梯隊建設制度并組織實施。 評價要素與方法 (四)加強重點學科建設和人才培養,有學科帶頭人選拔與激勵機制。 (五)貫徹與執行《勞動法》等國家法律法規的要求,建立與完善職業安全防護與傷害的措施、應急預案、處理與改進的制度,上崗前有職業安全防護教育。 評價要素與方法 五、信息與圖書管理 (一)有以院領導為組長的醫院信息化建設領導體系,有負責信息管理的專職機構,建立各部門間的組織協調機制,制訂信息化發展規劃,有與信息化建設配套的相關管理制度。 (二)醫院信息系統能夠連續、系統、準確地采集、存儲、傳遞、處理相關的信息,為醫院管理、臨床醫療和服務提供包括決策支持在內的技術支撐。 評價要素與方法 (三)醫院信息系統各子系統之間通過集成實現信息的交互與共享;符合國家及衛生部相關的衛生信息標準和規范;按照政府的要求,支持衛生信息的區域共享和交換。 (四)實施國家信息安全等級保護制度,實行信息系統操作權限分級管理,保障網絡信息安全,保護患者隱私。推動系統運行維護的規范化管理,落實突發事件響應機制,保證業務的連續性。 評價要素與方法 (五)有針對信息化的資金和人力資源保障。信息專業技術人員的能力和梯隊,應與醫院信息系統規劃、建設、維護和管理的需要相匹配。 (六)建立醫院運行基本統計指標數據庫,保障信息準確、可追溯。 (七)根據臨床、教學、科研和管理的需要,有計劃、有重點地收集國內外各種醫學及相關學科的文獻,開展多層次多種方式的讀者服務工作,提高信息資源的利用率。 評價要素與方法 六、財務與價格管理 (一)執行《會計法》、《預算法》、《審計法》、《醫院會計制度》和《醫院財務制度》等相關法律法規,財務機構設置合理、人員配置到位,財務管理體制、經濟核算規范,財務制度健全,財務管理部門集中統一管理經濟活動。 評價要素與方法 (二)有規范的經濟活動決策機制和程序,實行重大經濟事項集體決策制度和責任追究制度。有條件的醫院可實行總會計師制。 (三)實行成本核算,降低運行成本?刂漆t院債務規模,降低財務風險,加強資產管理,提高資產使用效益。 (四)全面落實價格公示制度,提高收費透明度;完善醫藥收費復核制度;確保醫藥價格計算機管理系統信息準確。 評價要素與方法 (五)執行《中華人民共和國政府采購法》、《中華人民共和國招投標法》及政府采購相關規定,執行藥品、高值耗材集中采購制度和相關價格政策。 (六)建立與完善醫院內部控制,實施內部和外部審計制度,有工作制度與計劃,對醫院經濟運行進行定期評價與監控,審計結果對院長負責。 評價要素與方法 (七)按照《預算法》和財政部門、主管部門關于預算管理的有關規定,科學合理編制預算,嚴格執行預算,加強預算管理、監督和績效考評。 (八)內部收入分配情況。以綜合績效考核為依據,突出服務質量、數量,個人分配不得與業務收入直接掛鉤。 評價要素與方法 七、醫德醫風管理 (一)執行《關于建立醫務人員醫德考評制度的指導意見(試行)》,尊重、關愛患者,主動、熱情、周到、文明為患者服務,嚴禁推諉、拒診患者。 (二)有醫德醫風建設的制度、獎懲措施并認真落實。 (三)有制度與相關措施對醫院及其工作人員不得通過職務便利謀取不正當利益的情況進行監控與約束。 評價要素與方法 (四)醫院文化建設。逐步建立起以病人需求為導向的、根植于本院理念并不斷物化的特色價值趨向、行為標準。 八、后勤保障管理 (一)有后勤保障管理組織、規章制度與人員崗位職責。后勤保障服務能夠堅持“以患者為中心,為醫院職工服務”的理念,滿足醫療服務流程需要。 評價要素與方法 (二)水、電、氣、物資供應等后勤保障滿足醫院運行需要。嚴格控制與降低能源消耗,有具體可行的措施與控制指標。 (三)為員工提供餐飲服務,為患者提供營養膳食指導,提供營養配餐和治療飲食,滿足患者治療需要,保障飲食衛生安全。 (四)有健全的醫療廢物管理制度。醫療廢物的收集、運送、暫存、轉移、登記造冊和操作人員職業防護等符合規范;污水管理和處置符合規定。 評價要素與方法 (五)安全保衛組織機構健全,制度完善,人員、設備、設施要求符合規范。 (六)重點環境、重點部位安裝視頻監控設施,監控室符合相關標準。 (七)醫院消防系統管理符合國家相關標準,有定期演練;滅火器材、壓力容器、電梯等設備按期年檢。 (八)后勤相關技術人員持證上崗,按技術操作規程工作。 6.8.2.1 水、電、氣等后勤保障滿足醫院運行需要。嚴格控制與降低能源消耗,有具體可行的措施與控制指標。(★) 6.8.2.1評價要素與方法 【C】 1.有水、電、氣等后勤保障的操作規范,合理配備人員,職責明確,按規定持證上崗。 2.水、電、氣供應的關鍵部位和機房有規范的警示標識,張貼和懸掛相關操作規范和設備設施的原理圖,作業人員 24 小時值班制。 6.8.2.1評價要素與方法 3.有日常運行檢查、定期定級維護保養,且臺賬清晰。 4.有明確的故障報修、排查、處理流程,有夜間、節假日出現故障時的聯系維修方式和方法。 5.有水、電、氣等后勤保障應急預案,并組織演練。 評價要素與方法 (九)醫院環境衛生符合愛國衛生運動和無煙醫院的相關要求,美化、硬化、綠化達到醫院環境標準要求,為患者提供溫馨、舒適的就醫環境。 (十)對后勤外包服務項目的質量與安全實施監督管理。 評價要素與方法 九、醫學裝備管理 (一)醫學裝備管理符合國家法律、法規及衛生行政部門規章、管理辦法、標準的要求,按照法律、法規,使用和管理醫用含源儀器(裝置)。 (二)有醫學裝備管理部門,有人員崗位職責和工作制度,有設備論證、采購、使用、保養、維修、更新和資產處置制度與措施。 6.8.7.1 消防安全管理。(★) 6.8.7.1評價要素與方法 【C】 1.有消防安全管理制度、教育制度和應急預案。 2.有消防安全管理部門,有消防安全管理措施和管理人員崗位職責。 3.消防安全教育納入新員工培訓考核內容,定期(至少每年一次)進行全院職工的消防安全教育。 6.8.7.1評價要素與方法 4.每月至少組織一次消防安全檢查,同時根據消防安全要求,開展年度檢查、 季節性檢查、專項檢查等,有完整的檢查記錄。 5.消防通道通暢,防火器材(滅火器、消防栓)完好,防火區域隔離符合規范要求。 6.加強消防安全重點部門、重要部位防范與監管,有監管記錄。 6.8.7.1評價要素與方法 【B】符合“C”,并 1.定期(至少每年一次)進行特殊部門的消防演練。 2.全院職工熟悉消防安全常識,掌握基本消防安全技能,知曉報警、初起火 災的撲救方法,會使用滅火器材,能自救、互救和逃生,按照預案疏散病人。 3.科室消防安全職責管理落實到人,每班人員有火災時的應急分工。 6.8.7.1評價要素與方法 【A】符合“B”,并 醫院所有部門和建筑均符合消防安全要求。 6.9.6.2 用于急救、生命支持系統儀器裝備要始終保持在待用狀態。(★) 。 6.9.6.2評價要素與方法 【C】 1.有急救類、生命支持類醫學裝備應急預案,保障緊急救援工作需要。 2.各科室急救類、生命支持類裝備時刻保持待用狀態。 【B】符合“C”,并 主管部門對急救類、生命支持類裝備完好情況和使用情況進行實時監管。 【A】符合“B”,并 急救類、生命支持類裝備完好率 100% 評價要素與方法 (三)按照《大型醫用設備配置與使用管理辦法》,加強大型醫用設備配置管理,優先配置功能適用、技術適宜的醫療設備;相關大型設備的使用人員持證上崗,應有社會效益、臨床使用效果、應用質量功能開發程序等分析。 (四)開展醫療器械臨床使用安全控制與風險管理工作,建立醫療器械臨床使用安全事件監測與報告制度,定期對醫療器械使用安全情況進行考核和評估。 評價要素與方法 (五)有醫療儀器設備使用人員的操作培訓,為醫療器械臨床合理使用提供技術支持與咨詢 評價要素與方法 服務。 (六)有保障設備處于完好狀態的制度與規范,對用于急救、生命支持系統儀器設備要始終保持在待用狀態,建立全院應急調配機制。 (七)加強醫用高值耗材(包括植入類耗材)和一次性使用無菌器械和低值耗材的采購記錄、溯源管理、儲存、檔案管理、銷毀記錄、不良事件監測與報告的管理。 評價要素與方法 (八)科主任、工程師與具備資質的人員組成質量與安全管理小組,能夠用質量與安全管理核心制度、崗位職責與質量安全指標,落實全面質量管理與改進制度,定期通報醫療器械臨床使用安全與風險管理監測的結果。 十、院務公開管理 (一)按照《醫療衛生服務單位信息公開管理辦法(試行)》規定,醫院應向社會及患者公開信息。 評價要素與方法 (二)按照國家有關規定,在醫院內部開展院務公開工作。 (三)動員廣大職工充分行使民主權力,積極參與院務公開。 十一、醫院社會評價 (一)醫院定期收集院內、外對醫院服務的意見和建議、并以此為動力,改進工作,持續提高醫院服務質量。 評價要素與方法 (二)按照患者的服務流程,社會對其要求滿足程度的感受,設計與確定醫院社會滿意度測評指標體系,實施社會評價活動。 (三)探索建立第三方開展社會評價的工作制度,以確保社會評價結果的客觀公正。 第七章 醫院運行、醫療質量與安全監測指標 評價要素與方法 一、醫院運行基本監測指標 (一)資源配置。 1.實際開放床位、重癥醫學科實際開放床位、急診留觀實際開放床位。 2.全院員工總數、衛生技術人員數(其中:醫師數、護理人員數、醫技人數)。 3.醫院醫用建筑面積。 評價要素與方法 (二)工作質量。 1.年門診人次、健康體檢人次、年急診人次、留觀人次。 2.年住院患者入院、出院例數,出院患者實際占用總床日。 3.年住院手術例數、年門診手術例數。 4.手術冰凍與石蠟診斷符合例數。 5.惡性腫瘤手術前診斷與術后病理診斷符合例數。 評價要素與方法 6.住院患者死亡與自動出院例數。 7.住院手術例數、死亡例數。 8.住院危重搶救例數、死亡例數。 9.急診科危重搶救例數、死亡例數。 10.新生兒患者住院死亡率。 (三)工作效率。 1.出院患者平均住院日。 2.平均每張床位工作日。 評價要素與方法 3.床位使用率%。 4.床位周轉次數。 (四)患者負擔。 1.每門診人次費用(元),其中藥費(元)。 2.每住院人次費用(元),其中藥費(元)。 評價要素與方法 (五)資產運營。 1.流動比率、速動比率。 2.醫療收入/百元固定資產。 3.業務支出/百元業務收入。 4.資產負債率。 5.固定資產總值。 6.醫療收入中藥品收入、醫用材料收入比率。 評價要素與方法 (六)科教成果(評審前五年)。 1.協助與參加過國家與省級科研部門的大型科研調查活動(可選)。 2.完成培訓社區及農村衛生技術人員數。

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